La planificación prequirúrgica mediante modelo de impresión en 3D ha permitido y mejorado la resección, que se ha realizado de forma multidisciplinar, de un tumor mediastÃnico que comprometÃa a estructuras adyacentes como la aorta, el corazón -fundamentalmente en la zona de las venas pulmonares-, el esófago, el pulmón derecho y columna vertebral. La coordinación de profesionales de diversas especialidades y la puesta en práctica de seis técnicas, quirúrgicas y médicas, de alto nivel y complejidad, han conseguido culminar con éxito un proceso que comenzó el pasado mes de diciembre en el Hospital Gregorio Marañón, de Madrid, que ha situado al paciente en el centro de la actividad médica y cuyo objetivo era el de variar el curso y el pronóstico de un cuadro tumoral grave. El abordaje, que precisó unas12 horas de quirófano, es el primero en el que se emplea la ayuda de un modelo 3D para cirugÃa de un tumor mediastÃnico.
La historia comienza cuando el paciente, diagnosticado de un tumor germinal resistente a quimioterapia, es derivado al citado hospital por ser Centro de Referencia Nacional (CSUR) de tumores germinales de riesgo alto e intermedio de recidiva o tumores en recaÃda. “HabÃa sido tratado previamente en otro hospital y fue derivado al CSUR porque presentaba enfermedad residual complicada y necesitaba tratamiento complejo con dosis altas de quimioterapia, trasplante de médula ósea y cirugÃa de masa residual. Sin embargo, posteriormente desarrolló una nueva recaÃda local residual. La novedad radica en que para la extirpación, muy compleja, de esta masa, se ha contado con el apoyo del modelo 3Dâ€, explica a DM José Ãngel Arranz, del Servicio de OncologÃa Médica del Gregorio Marañón.
La esencia de la coordinaciónEl experto ha formado parte del equipo multidisciplinar que ha llevado a cabo el abordaje de este complejo caso, junto con José MarÃa Monturiol, coordinador de la Unidad de CirugÃa Gastroesofágica y Obesidad Mórbida del Servicio de CirugÃa General; Teresa Cervera, del Servicio de CirugÃa Vascular; Carlos Simón y Guillermo González, de CirugÃa Torácica; Javier Serrano, de OncologÃa Radioterápica; Guillermo Sánchez Pedrosa, de AnestesiologÃa y Reanimación, asà como los equipos de Radiodiagnóstico y Laboratorio de Impresión 3D, entre otros profesionales sanitarios.
Según indica Simón, cuando el paciente se evalúa en cirugÃa torácica presenta en mediastino posterior una recidiva fibrosarcomatosa -analizada también en el CSUR de Tumores Musculoesqueléticos del Gregorio Marañón- con infiltración esofágica y amplia superficie de contacto con la aorta descendente, cuya extrema complejidad requerÃa de planificación y actuación conjuntas de diversas especialidades. “La recidiva, de una estirpe sarcomatosa compleja con células resistentes a quimioterapia, requerÃa de una estrategia local quirúrgica más agresiva y completada con radioterapia intraoperatoria a altas dosis por tratarse de una lesión de alto gradoâ€. En una intervención previa, y según señala Cervera, se habÃa insertado una “endoprótesis aórtica para permitir la resección de parte de la pared aórtica, minimizando la posibilidad de daños añadidosâ€.
Los modelos en 3D permiten acceder, resecar y preservar con agresividad y precisión, lo que favorece al abordaje de tumores complejos
La planificación de este complejo procedimiento se llevó a cabo con un modelo 3D del tumor y de las estructuras colindantes, cuya impresión realizó la pionera Unidad Funcional de Impresión 3D, vinculada a la Sección de OncologÃa Musculoesquelética del hospital, y cuyo estudio facilitó la resección tumoral, esofaguectomÃa con esofagogastroplastia y la radioterapia intraoperatoria (IORT), técnica en la que el Gregorio Marañón es referente nacional. La evolución postoperatoria discurrió sin incidencias importantes, el paciente fue dado de alta y actualmente completa su tratamiento con sesiones de radioterapia externa. ¿En qué medida la planificación a través de modelos de impresión tridimensional afina la cirugÃa en casos de elevada complejidad? Los profesionales coinciden en que, antes del desarrollo de esta tecnologÃa, la interpretación de las imágenes tumorales aportaban datos para practicar resecciones de similares caracterÃsticas, pero la conversación y el planteamiento, sobre todo en el diseño de la estrategia quirúrgica, es mucho más directo cuando, además de la información de la imagen, se dispone de modelos reproduciblesâ€, resalta Simón.
Mayor precisiónCervera apunta a una mayor precisión: “De las imágenes con escáner se desprendÃa la idea de que la recidiva tumoral estaba mucho más cerca de la parte distal de la endoprótesis aórtica, con lo que dejaba mucho margen proximal, cuando la realidad era otra: que el margen proximal era muy reducido, lo que implica que estos modelos son esenciales para ofrecer información mucho más concreta para realizar cirugÃas de mayor precisión y seguridadâ€.
Similares beneficios apunta Monturiol, quien, una vez que los cirujanos torácicos resecan el tumor y lo liberan de estructuras adyacentes -pulmón y aorta-, es el encargado de llevar a cabo una esofaguectomÃa en tórax -dado que el tumor invadÃa y estaba fijo en el esófago-, para posteriormente practicar una gastroplastia tubulizada transmediastÃnica con anastomosis en cuello para reconstruir el tubo digestivoâ€.
El tumor mediastÃnico tratado era una recidiva fibrosarcomatosa de compleja localización, ya que comprometÃa a otras estructuras vitales
Destacable también el apoyo del equipo de anestesia y reanimación, al tratarse de un caso complejo y de una intervención de más de 10 horas, con varios cambios de posición del paciente, en las que los cirujanos de distintas especialidades se van alternando. “En casos de estas caracterÃsticas, hay que estar muy atentos ante una posible lesión vascular, que ocasionarÃa una importante pérdida de sangre, asà como ofrecer en todo momento el adecuado soporte respiratorio, ya que gran parte de la cirugÃa torácica se realiza con un solo pulmón funcionante. La agresividad y el prolongado tiempo de la cirugÃa también implica un control exhaustivo de la respuesta inflamatoria para que no se produzcan alteraciones respiratorias en los primeros dÃas poscirugÃa, entre otros aspectosâ€, detalla Sánchez Pedrosa.
Simón explica que el modelo 3D se realiza a partir de una reconstrucción de la información que proporcionan las imágenes de TC y de PET y que posibilitan un abordaje en el tejido tumoral activo, ya que las estructuras que se reproducen son fidedignas y fiables en prácticamente un 100%. No en vano, estos modelos tridimensionales son casi una práctica habitual en muchas disciplinas médicas y quirúrgicas.
Estrategia radioterápicaUn ejemplo: la administración de radioterapia intraoperatoria -hecho novedoso en este caso de sarcoma de alto grado- también ha encontrado un gran aliado en los modelos de reconstrucción 3D, ya que, según Serrano, “la precisión de los abordajes quirúrgicos favorece posteriores terapias oncológicasâ€. En este caso, la primera parte del tratamiento se aplicó mediante un acelerador lineal portátil, con una única fracción de alta dosis sobre la zona de máximo riesgoâ€.
No obstante, recalca que la actual radioterapia sigue una lÃnea de actuación similar a la quirúrgica en el sentido de que valora “la enfermedad local y su relación con los órganos vecinos. Actualmente, todos los tratamientos radioterápicos se realizan mediante reconstrucción y segmentación 3D, hecho que aporta información tangible y visible de las estructuras que deben tratarse para eliminar enfermedad residual y las que han de protegerseâ€.
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